nba10佳球擅用附子——张仲景学术大道至简-汉中附子
擅用附子——张仲景学术大道至简-汉中附子
擅用附子——张仲景学术大道至简李守业 云南省第三人民医院
《伤寒论》和《金匮要略》以附子所组成的方剂共40 首（包括 5 个隨证加附子方），是其仅次于甘草、姜、枣、桂枝的极为常用的药物。这里谨从诸附子方的运用规律上可以看出，附子不仅用于重症痼疾，而且用于外感伤寒；不但用于阴证，而且用于阳证。举凡表、里、寒、热、虚、实诸疑难病，皆有用之。因此，探讨仲景对附子的运用规律，对临床掌握附子的特殊功用和了解
仲景的学术思想，有着极为重要的意义。本文试从仲景运用附子在处方配伍、使用剂量以及炮制和煎服方法等方面，进行初步探讨。
1 对附子不同炮制、使用剂量和煎服法由临床需求决定
1.1 仲景对附子在炮制上有生、炮及去皮等不同的运用 ①附子生用味辛麻，性善走窜发泄，具有温经通脉，扶助心肾及回阳救逆之功。如姜附汤、四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤等 8 个生附子汤方。②附子炮用具有温经通脉之效，且具益肾强心之用。我们现在临床上所使用的附子，是未经充分减毒制透的，在仲景时代，附子炮制方法简单，减毒比较轻，尚禀以温热雄壮之质，如使用大剂量炮附子的桂枝附子汤与大黄附子汤等方。③生、炮附子均须去皮。《本草纲目》云：“附子生去皮、尖、底、薄切”及“乌附用尖、取其气”。这是因为，附子主要的毒性成分在外皮部，其肉质愈丰满，则温经脉、强心肾之力就愈大。通观《伤寒论》 20 首附子方，附子全部是去皮，而《金匮要略》中所载 22 首附子方，有 19 方未言去皮（此仲师省文法也），惟前后互见的治湿三方俱言去皮。显而易见，仲师是在这里强调：即使是附子用于治缠绵难愈的湿苏瑾年病，也必须去皮。
1.2 关于剂型与剂量
诸附子方根据不同的具体病脉证制定不同的剂型和剂量，及随着处方中其它药物不同剂量的配伍，其功用亦有极大的差异，如炮附子以大于1∶1 的剂量，与益胃利湿、濡养筋脉的薏苡为散剂，散者散也，补寓于散，功在上行温经散寒及导浊宣痹而主治胸痹证之急性发作。 又如炮附子以 1∶8 的量与薏苡败酱草杵散作煎剂，则有利于附子煮透充分减毒，因系顿服，散寓于补，功在振奋下焦阳气以散结排脓。
仲景全书诸附子汤方应用炮附子的大剂量是 3 枚，相当于 75g 左右，小剂量是 1 枚，相当于 20g 左右；生附子的大剂量是大者 1 枚，相当于 30g 左右。有关附子质量的变化，主要与不同的煎煮及服法有密切关系。
1.3 仲景运用附子更重视煎煮与服法
仲景全书诸附子方在剂型上，虽有丸、散、汤之不同，但以汤为主要形式。汤者荡也，意在速收其效徐自贤，故在煎煮与服法上，仲师皆有严格要求。如在煎煮法上，有加水的多与少，煎煮时间的长与短；还有服用剂量的多与少，服药间隔时间的长与短，皆因人、因病制宜，和用药以胜病。如采用大剂量炮附子和微煎存毒的桂枝附子汤方，炮附子3 枚，以水六升，煮取二升，分温三服。尤其是大黄附子汤方，炮附子 3 枚，以水五升，煮取二升，并指出：强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里（相当于半小时）又进一服。请看，仲师应用附子以存毒攻疾的观点，是多么明确啊！
在仲景全书里，要求充分减毒及较小剂量服用附子者，乃是真武汤方。本方用炮附子 1 枚，以水八升，煮取三升，日三服，每服七合。即1 枚附子之量，指出不能在一日之内服完。这是因为，炮附子虽经较长时间的煎煮（以水八升、煮取三升）而尚有一定毒性。其用小剂量者，意在温阳化气以行水散寒。仲景全书诸附子汤方证的附子减毒最充分者，首推竹叶汤方；竹叶汤方用炮附子 1 枚，破如豆大，以水一斗，煮取二升半，如果与通脉四逆汤方相比，不但前者时间大于后者，且破如豆大与破八片相比较，其与水的接触面积成数倍的扩大而有利于水解，使其减毒更加充分；同时，前者是分三次服药，而后者是分二次服完。相形之下，竹叶汤方证不但附子久煎液稀释度高，而且每服剂量亦很小，恰与通脉四逆汤方证或大黄附子汤方证成反比。由此可见，仲师在应用附子时，是根据临床不同的附子方证，以决定采用生、炮附子的不同品类、剂量、剂型和煎服方法，从而揭示出附子的存毒、减毒、充分减毒等不同的效用及其温阳、扶阳、助阳和通阳的临床意义。
1.4 有关服用附子后的冥眩反应
从仲景全书诸附子方存毒疗疾的观点来看，认为临床上某些顽疴之疾，在应用附子时适当存毒是必要的。如《书经》谓：“若药不冥眩，厥疾弗瘳”。在诸附子方或乌头汤方的服法中，多有“以知为度”、“不知稍增”；“不知，尽服之”；“其知者，如醉状，得吐者为中病”等冥眩反应。可见，附子的有关毒质，正是人体内在一定病态下所必须的物质。临床经验证明，使用附子的剂量只要不超过患体需求的极限界限，疗效往往是令人满意的。但附子毕竟是一种温热性药物，尤其是当大剂量的（减毒尚轻的）附子煎煮液进入体内，有一个阳热发泄与寒湿之患进行邪正交争的过程。如有的服药后腹部雷鸣或暴泻一二次，有的见短暂的眩晕欲呕铁拳对钢拳，有的见微汗及皮肤如虫行等，这些均属正常的药效现象。只是应当注意避风，并忌食生冷食物雷正富。假设某患者服用充分减毒的附子久煎液，即使剂量大些，也不会有冥眩反应。这就进一步证实，吴仪洛《本草从新》及吴佩衡《医药简述》有关“附子生用发散，熟用峻补”观点的临床意义，以及附子久煎液适应于精血大亏——产后中风的竹叶汤方证。就一般说来，逐风袪寒、温经回阳或温阳化气用附子，已属常识，但用附子治热病——通阳行津或退热解痉，就不容易为更多的人所接受了，对这一理论的探讨，是值得引起重视的。
在临床上，有的患体何以能够耐受大剂量的附子之毒质而无冥眩反应呢？如桂枝附子汤方证nba10佳球，并无提到冥眩反应，而在附子减量的术附汤方之服法里，却有“一服觉身痹口考网，三服其人如冒状”的描述。这是因为，附子剂量的大小及减毒的不同程度，取决于应用附子对象的本质自身。如术附汤方证，乃是在服“七减之剂”桂枝附子汤方之后，因此时脾阳未复、津液匮乏、营阴尚虚，
病势仍处在胃弱肠燥阶段，仲师科学地假设醒脾行津通阳法于治湿病的临床过程中， 值得我们深思玩味和效法。
2 诸附子方配伍“随证治之”一以贯之的温阳理念
2.1 诸制附子毒的处方配伍
附子在《神农本草经》里是被列入以大毒攻疾的品类。《本草纲目》谓：“附子味辛、气温、有大毒”。故仲景全书制附子毒的方法很多，其处方常与炙甘草、生甘草、蜜、生姜、盐等甘、酸、辛、咸之药配伍。现代实验学证实，生附子的剧烈毒性成分主要是乌头碱， 它可以在恒温 25 度浸泡 24h 内和在弱酸弱碱等条件下水解而转变为具有强心益肾作用的附子胶，而转变为具有强心益肾作用的附子胺，而蜜中恰含酸碱物质。《本草目》认为，蜂蜜甘平，润脏滑肠，缓急解毒，与甘草同功，所以仲景全书 5 个附子丸方未用甘草；仲景全书 31 个附子汤方，其与炙甘草相伍者23 方，姬云飞可见其缓急解毒及益气和中之功；生姜味辛、微温，宣阳达郁，和胃解毒，与附子为伍者 10 首。其它如芍药、乌梅、山茱萸、五味子等酸味药，滋阴柔肝，缓急解毒；童尿咸凉滋阴解毒；盐凉血润燥解毒；伏龙肝辛咸燥湿和中宁血解毒等用以佐制附子之毒，或用附子佐制其它苦寒酸咸药物之偏。
2.2 附子与发表宣散之品配伍适应于多种外感及内伤疾患，宣散药有温凉之别。①与辛甘发表药—麻黄、桂枝、防风、生姜、细辛、葱白等配伍，助阳扶正祛邪，适应于太少两感之风寒证，如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等方。这些方剂，不但是为体虚两感证设，且其宣达太少之阳，通会五脏元真之气的功用，寓意至深钟楚虹。这些方剂，在《金匮要略》里已扩大到临床很多领域。如用越婢汤加附子治风水，越婢加术汤加附子治里水，麻黄附子汤治正水，桂枝去芍药加麻辛附子汤治石水，还有桂枝芍药知母汤、麻附桂姜防风与清热育阴行湿之品相伍，以治历节黄汗等病，对后世影响颇大。唐代大医学家孙思邈在仲师的影响下，除了附子与辛温解表的麻桂二方合剂外，还与益气活血清热祛湿的人参、川芎、黄芩、防己等相配，而创制治疗中风病的著名方小续命汤。②与辛凉轻清解表药——葛根、柴胡、竹叶、桔凝月诛仙梗、葱白等配伍，可清化解热通阳而逐邪，适用于因精虚血弱而外感的大热证。如《金匮要略》竹叶汤以甘寒及轻清微宣的竹叶与温阳化气益阴的附子久煎液等为主方，主治“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛”。尤在泾氏曾赞许本方说：“凡风热外滛，而里气不固者，宜于此取则焉。”清代温病学家柳宝诒面对当时治热病尚寒凉，多致邪机冰伏，真阳卒遏，辗转之间，邪热蒙陷，现痉厥之象，常于大剂养阴祛邪方中佐以鼓荡阳气之意，如采用附子煮汁制豆豉等法邱汐岩， 或采用附子与轻清宣解的白薇、白前、豆豉、卜荷等相配伍。柳氏此种重视于助阳祛邪方中佐以通阳行津的思想，对临床治疗热病具有深远的积极意义（见《温热逢源》、《柳宝诒医案》）。
2.3 在仲景全书里附子与寒凉药为伍者甚多石膏、知母、黄芩、黄连、大黄、黄柏、丹皮、芍药、地黄、枳实、泽泻、天花粉、败酱草、薏仁、瞿麦、胆汁、童便等，适应于阳热实证。
当时张仲景已发现外感热性病之病理机转，如《伤寒论?辨脉法》“寸口脉阴阳俱紧者．．．．．．．．……脐筑湫痛，命将难全”等 269 字，即突出外感“伤寒”由伏气致病化毒（疫）华夏立国传，和病从热化后无论是病热在上在下，在脏在腑，在营在卫，而肺气之调畅与二便之通利等．．．．．．．．．．．．，即迅速调动与调节脏腑功能的气化活动， 是正气胜邪、邪有出路、脏邪还腑、元真之气来复的重要条件。所谓“若卫气前者，小便赤黄……若阴气前通者，阳气厥微；阴无所使，客气入内，嚏而出之．．．．．．．．．，”此重视首先通宣肺卫“善治皮毛．．．．”者，还“太阳寒水”化雾露之溉旺盛的生生之机，恰是临床家张仲景“伤寒论”医学目的。假设某患证从火化后而肺失清肃，邪热内陷，气机阻滞，三焦不通，脏气熏蒸，胆胃气逆，热愈炽而阳益遏巨毋霸，里气急而表气虚，附子泻心汤方是在大黄黄连泻心汤方的基础上，加上清泄肺气的黄芩及附子久煎液，既泄热导滞达郁，疏通三焦气机，且于早期温通阳气而固摄表卫；假设某患蘊热成毒而深伏者营卫不通、血凝不流、因热作使、游于经络、出入脏腑，热气所过，则为痈脓；痈脓结于肠，真阳卒遏，气血瘀滞，阳微而气津不化，正气日衰，薏苡附子败酱散方重用薏苡仁益胃利肠开壅、败酱草清热破瘀排脓、轻剂之附子辛温散结通阳，因系“顿服”而振复下焦之阳以气化行津，不但使污脓瘀血从大便排出，且可使厥热由小便而去。就一般来说，病从热化者多是邪机由阴转阳、脏邪还腑，即所谓“热者寒之”、“盛者夺之”实施白虎承气法“方证对应”或“方病相对”，从而一举除邪汗吐下．．．．．而病瘳！但在临床上，假设某患过用寒凉、邪机冰伏而致湿热相混既久者，必然会酿成脾寒肠热的病机——迫使肠道络脉外溢的出血证候“阴阳倶厥，脾气孤弱”，黄土汤方炮附子与地黄、黄芩、生甘草等合剂，使温中行阳、育阴止血法中，寓清热凉血之品，以及越婢汤加附子、竹叶汤、栝楼瞿麦丸等方，附子与黄芩大黄黄连知柏石膏竹叶瞿麦等相伍，使阳气施、阴血生、虚热退、卫津行，清热和营无温燥之偏，故张仲景特为热病临床早期应用附子示范了通阳达郁的行之有效方法。
2.4 与祛寒燥湿药乌头、蜀椒、吴茱萸、半夏、桂枝、干姜等相配伍，适应于阴寒证。
如桂枝去芍药加附子汤方炮附子与桂枝等为伍，则宣通卫气、温复胸阳。又如通脉四逆汤方因以干姜为君而祛寒破阴之力很强。明代戴思说：“附子无干姜不热。”近代云南名医戴丽三亦说：“附子无姜不热，无桂不燥”《戴丽三医案》。笔者在读仲景书的时候发现，附子并非专门用于治寒病，其与寒凉药及轻清宣觧之品相配伍者达二十种之多。例如，其寒甚症是理中丸方倍干姜，大寒症是大建中汤方重用蜀椒、干姜；久寒症是当归四逆加吴茱萸生姜汤方重用吴茱萸；心胸间之沉寒痼冷症是乌头赤石脂丸方重用乌头、蜀椒及干姜等。固然，附子是温热性药物，但只有当它与辛热燥烈之品合伍时， 才能增大其治寒病的作用。正如《本草纲目》引证吴搏的话说：“附子能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋真阴之不足，引发散药开腠理以逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。”医疗实践也告诉我们，附子的药理作用主要是随着它自身的减毒与充分减毒与否和剂量的大小以及与各种不同性质的药物相配而产生着质的转化，并由此扩大着它广泛的适用范围。
2.5 与益气药人参、白术、茯苓、炙甘草、山药、大枣等配伍，适应于心脾肾之阳虚证。
如附子汤方证炮附子与参芍苓术为伍，扶元固本补虚而燥湿行阳以通督任脉之滞；四逆加人参汤方证，或因热病失治阴损及阳，或寒病失治而阳损及阴，下厥益甚，故用生附温经脉强心肾以通阳回厥，人参生津益气以固脱。后世在仲师参附相伍诸方的基础上多有化裁。近代云南名医吴佩衡先生对附子的研究及临床造诣很高，他常常大剂量应用附子（多则半斤一斤的），并多采用久煎的方法，以取暖水益肾补脾强心之效，而救治了很多疑难重症（见《吴佩衡医案》）。然而，假若作用于温经通阳回厥，尚须生附子或减毒较轻的炮附子。正如尤氏《金匮要略心典》所说：“四逆用生附，则寓发散于温补之中。”在临床上，有的因嫌干姜燥热而多去之，如后世创制的参附汤、芪附汤、参附龙牡汤等方，都是行之有效的方剂。《删补名医方论》对参附相伍给予了较高的评价： “……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”现在，已把参附制成针剂静脉滴注，在临床上笔者经常使用，尤感更方便而快捷。
2.6 与育阴药地黄、芍药、阿胶、栝楼根等相配伍，功在潜化。
如黄土汤方用干地黄、阿胶， 不但济术附之燥，且育阴和营而宁冲。 又如著名的肾气丸方本来是温补肾阳的，但却以大剂量的地黄山茱萸等六味为基础铁头龙王，甘酸苦辛化合，潜阳入阴，冲气自和，旨在上承津液而开发卫气；假若其人肝肾精血亏虚，气化功能低下，脾困不能行津制水，肺燥不能通调水道，上有鼻衄及口腔糜烂，下有肢冷便溏无尿，其病机十分复杂，即肝火炽于上，脾肾阳衰于下，金匮栝楼瞿麦丸方在肾气丸方的基础上进行化裁，即减去了辛燥的桂枝、收敛滋腻的地黄山茱萸及寒泄的丹泽，而加入栝楼根清热生津以助山药益胃清燥、瞿麦泄热凉血以助茯苓行阳利水。 在临床每遇此等病机笔者多采用附子久煎液， 与育阴清热和中之品金石斛、细玉竹、 生地、麦冬、百合、玄参、麦冬、薏苡仁、苇根、茅根、鱼腥草、上沉香、上官桂、生谷芽、生扁豆、砂仁、赭石、朱砂、甘草、小枣、童便为伍而疗效满意。
2.7 与收敛药 赤石脂、伏龙肝、龙骨等配伍，可潜阳固冲宁血。
如黄士汤方君以伏龙肝之温涩，崇土藏阳，方才能迅速地达到固冲止血之目的；乌头赤石脂丸方逐寒温经止痛之效虽尤，然辄投辛热燥烈之品，恐有相激之危，故佐以温涩的赤石脂， 且是蜜丸以缓补虚而续其阴阳清纯之气。隋代医家陈延之《小品方》，根据仲景潜阳固冲宁血之旨，制定二加龙骨汤方。唐氏《血证论·宁血法》在应用本方时曾说：“肾居冲脉之下，又为冲脉之根，安肾气即是安冲气；冲气安而血海宁，自不至于上潮矣。”2.8 诸存毒附子救逆处方之配伍及其假设
仲景全书回阳救逆 8方俱用生附子，它随着自身的剂量及与其它药不同剂量的配伍，而变化着不同的效用。如姜附汤方虽似四逆汤方，因无炙甘草之柔缓，且是顿服，而且比四逆汤有更强的温阳破阴救逆之效用。假设某患者若因失治，病情向着通脉四逆汤方证发展，此时若无生附大者一枚，则无以温复厥甚欲绝之阳，若无大剂量之干姜驱寒破阴，则厥逆必然更甚。然因姜附辛热燥烈之性有损于脉微欲绝之机而佐以炙甘草佛门小僵尸。假若病情进一步发展阴寒损阳及阴，真气益衰，四逆加人参汤方在通脉四逆汤方的基础上断喉剑，姜附之量减半并加人参，协同炙甘草扶元益气生津。假若阴寒内盛而浊气上泛，廹心阳浮越，茯苓四逆汤方数倍茯苓于生附，利湿导浊宁神以回阳战怡麟。假若阴寒凝聚格阳于外既久而化燥伤阴，出现下厥上燥的白通加尿猪胆汁汤方证， 或通脉四逆加猪胆汁汤方证，仲师根据寒凝阳遏与格阳化燥伤阴的不同程度及部位，寓苦咸泄热和轻清微宣之品，科学地假设回阳救逆8 个著名方于临床过程中，只是后人很少像仲师那样应用生附子，这是一个值得探的问题。2.9 仲师气化行津“当以温药和之”
诸附子方证之话外语 仲景全书差不多每一个附子方证既是完整的，具有高度的原则性和规范性，然而又都是圆通活泼的，如肾气丸方根据不同的具体病情而演化为括楼瞿麦丸方等。《金匮史不凡?要略痰饮病》谓“病痰饮者，当以温药和之”及“夫短气有微饮……苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”具有伸缩性的这两经文，以痰饮病作例子向我们揭示：临床上根据疾病的轻重虚实等不同的证候，可数方合裁而加减变化之。如苓桂术甘汤方证，若因失治或误治而伤及肾阳，未尝不可加附子以温肾行阳 “通气也”致津液。 假设肾气丸方证由于肾阳虚馁导致了脾困胃弱病变，此时的肾气丸方又何尝不可加术以温中燥湿呢。假若其人脾肾倶虚，水津不化，痰饮内停，而又复感风寒之邪，那此方完全可与发表蠲饮的小青龙汤合裁加减。假若饮邪郁久化热，使病情进一步发展，常常出现脾寒、肾虚、胃弱、肠燥、肺热的下厥上燥之候，且又复感风热之邪，此时我们在“病痰饮者，当以温药和之”思想的主导下，当施以小青龙加石膏汤或厚朴大黄汤等治热饮的方剂，均可考虑早期合用竹叶汤方与竹叶石膏汤、黄连阿胶汤、大黄黄连泻心汤等方以通阳化气行津。显然，适时“先安未受邪之地”，及早予设“热病通阳最难”的具体方法问题，恰与那种固化“辨方证”或“方病相对”直观对病症的应对观念不同，即张仲景诸多加附子方“治病必求于本”行阳达郁的圆机活法，早已为我们示范榜样。
2.10 仲景全书诸加附子方
“随证治之”学术化境 为着认识仲师临床广泛应用附子之一斑，这里仅举几例随证加附子方的运用规律。如小青龙汤方证谓“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利陆元龙，少腹满，或喘者小青龙汤主之。”显然，该方本有“噎”的或然证，而加附子的证说：“噎者，加附子一枚炮”温阳益胃以散寒化饮。又如理中丸方证其腹满原是太阴病主证，而加附子的证说：“腹满者，加附子一枚炮”燠土暖水以行阳达郁。再如越婢汤方证因风水相激，卫阳骤遏，恶风是其主证，而加附子证说：“恶风者，加附子一枚炮”温肾化气于膀胱以行太阳之卫气；越婢加术汤方证因水湿内停，脾失健运，损及肾阳，当恶风益甚，其加附子的证云：“恶风加附子一枚炮”暖脾温肾以通阳化气而行水。特别是，“病有恶寒发热者，发于阳也”证从热化，假若某患或因失治误治，胆胃气逆，热壅阳遏，三焦相混，腑气不通而导致邪机郁而不达，腹中痛当是必然， 然四逆散方加附子的证云： “腹中痛者，加附子一枚炮”行阳和冲达郁“热势必孤矣”。此促使脏邪还腑、以加速热厥由少阳之枢机转化阳明者，应该说在外感热病临床上张仲景学术更智高一筹。最后，再看桂枝去芍药加附子汤方证“若微恶寒者，．．．．．．去芍药方中加附子汤主之．．．．．．．．．．．”，《伤寒论》桂枝汤系列方证，事实上主要是为“病有无热恶寒者”首先设置辛甘发散之剂。《内经》谓“辛以润之，开腠理，致津液，通气（指汗毛孔和空窍、空腔之玄府）也”，要求尽早和尽快地恢复“阳密乃故”及“天运当以日光明”。因为只有回阳力挽狂澜於既倒之颓势，从而救逆“病发于阴”回归“太阳寒水”化雾露之溉以丽照当空， 调动水火之原 “少火生气”、“卫出于下焦”的生生之机，才能促使气化行津于脏腑经络、腠理、皮毛等玄府之地。《金匮要略》所谓“若五脏元真通畅，人即安和……病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤腑脏之文理也”等，才是张仲景著“伤寒”学术自身的主要方法手段和医学目的。故温阳、扶阳、助阳、通阳，就像一条红线贯穿于仲景全书里，並且确立“少阴君火”、“太阳寒水”等六经辨证的多极化一元论， 以制衡六气为病动态变化的诸方证加减与化裁之运用规律——“随证治之”科学的抽象方法“大道至简”理论医学内在魅力，是具有中国特色的中医药可持续发展的物质基础和前提
擅用附子——张仲景学术大道至简李守业 云南省第三人民医院
《伤寒论》和《金匮要略》以附子所组成的方剂共40 首（包括 5 个隨证加附子方），是其仅次于甘草、姜、枣、桂枝的极为常用的药物。这里谨从诸附子方的运用规律上可以看出，附子不仅用于重症痼疾，而且用于外感伤寒；不但用于阴证，而且用于阳证。举凡表、里、寒、热、虚、实诸疑难病，皆有用之。因此，探讨仲景对附子的运用规律，对临床掌握附子的特殊功用和了解
仲景的学术思想，有着极为重要的意义。本文试从仲景运用附子在处方配伍、使用剂量以及炮制和煎服方法等方面，进行初步探讨。
1 对附子不同炮制、使用剂量和煎服法由临床需求决定
1.1 仲景对附子在炮制上有生、炮及去皮等不同的运用 ①附子生用味辛麻，性善走窜发泄，具有温经通脉，扶助心肾及回阳救逆之功。如姜附汤、四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤等 8 个生附子汤方。②附子炮用具有温经通脉之效，且具益肾强心之用。我们现在临床上所使用的附子，是未经充分减毒制透的，在仲景时代，附子炮制方法简单，减毒比较轻，尚禀以温热雄壮之质，如使用大剂量炮附子的桂枝附子汤与大黄附子汤等方。③生、炮附子均须去皮。《本草纲目》云：“附子生去皮、尖、底、薄切”及“乌附用尖、取其气”。这是因为，附子主要的毒性成分在外皮部，其肉质愈丰满，则温经脉、强心肾之力就愈大。通观《伤寒论》 20 首附子方，附子全部是去皮，而《金匮要略》中所载 22 首附子方，有 19 方未言去皮（此仲师省文法也），惟前后互见的治湿三方俱言去皮。显而易见，仲师是在这里强调：即使是附子用于治缠绵难愈的湿苏瑾年病，也必须去皮。
1.2 关于剂型与剂量
诸附子方根据不同的具体病脉证制定不同的剂型和剂量，及随着处方中其它药物不同剂量的配伍，其功用亦有极大的差异，如炮附子以大于1∶1 的剂量，与益胃利湿、濡养筋脉的薏苡为散剂，散者散也，补寓于散，功在上行温经散寒及导浊宣痹而主治胸痹证之急性发作。 又如炮附子以 1∶8 的量与薏苡败酱草杵散作煎剂，则有利于附子煮透充分减毒，因系顿服，散寓于补，功在振奋下焦阳气以散结排脓。
仲景全书诸附子汤方应用炮附子的大剂量是 3 枚，相当于 75g 左右，小剂量是 1 枚，相当于 20g 左右；生附子的大剂量是大者 1 枚，相当于 30g 左右。有关附子质量的变化，主要与不同的煎煮及服法有密切关系。
1.3 仲景运用附子更重视煎煮与服法
仲景全书诸附子方在剂型上，虽有丸、散、汤之不同，但以汤为主要形式。汤者荡也，意在速收其效徐自贤，故在煎煮与服法上，仲师皆有严格要求。如在煎煮法上，有加水的多与少，煎煮时间的长与短；还有服用剂量的多与少，服药间隔时间的长与短，皆因人、因病制宜，和用药以胜病。如采用大剂量炮附子和微煎存毒的桂枝附子汤方，炮附子3 枚，以水六升，煮取二升，分温三服。尤其是大黄附子汤方，炮附子 3 枚，以水五升，煮取二升，并指出：强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里（相当于半小时）又进一服。请看，仲师应用附子以存毒攻疾的观点，是多么明确啊！
在仲景全书里，要求充分减毒及较小剂量服用附子者，乃是真武汤方。本方用炮附子 1 枚，以水八升，煮取三升，日三服，每服七合。即1 枚附子之量，指出不能在一日之内服完。这是因为，炮附子虽经较长时间的煎煮（以水八升、煮取三升）而尚有一定毒性。其用小剂量者，意在温阳化气以行水散寒。仲景全书诸附子汤方证的附子减毒最充分者，首推竹叶汤方；竹叶汤方用炮附子 1 枚，破如豆大，以水一斗，煮取二升半，如果与通脉四逆汤方相比，不但前者时间大于后者，且破如豆大与破八片相比较，其与水的接触面积成数倍的扩大而有利于水解，使其减毒更加充分；同时，前者是分三次服药，而后者是分二次服完。相形之下，竹叶汤方证不但附子久煎液稀释度高，而且每服剂量亦很小，恰与通脉四逆汤方证或大黄附子汤方证成反比。由此可见，仲师在应用附子时，是根据临床不同的附子方证，以决定采用生、炮附子的不同品类、剂量、剂型和煎服方法，从而揭示出附子的存毒、减毒、充分减毒等不同的效用及其温阳、扶阳、助阳和通阳的临床意义。
1.4 有关服用附子后的冥眩反应
从仲景全书诸附子方存毒疗疾的观点来看，认为临床上某些顽疴之疾，在应用附子时适当存毒是必要的。如《书经》谓：“若药不冥眩，厥疾弗瘳”。在诸附子方或乌头汤方的服法中，多有“以知为度”、“不知稍增”；“不知，尽服之”；“其知者，如醉状，得吐者为中病”等冥眩反应。可见，附子的有关毒质，正是人体内在一定病态下所必须的物质。临床经验证明，使用附子的剂量只要不超过患体需求的极限界限，疗效往往是令人满意的。但附子毕竟是一种温热性药物，尤其是当大剂量的（减毒尚轻的）附子煎煮液进入体内，有一个阳热发泄与寒湿之患进行邪正交争的过程。如有的服药后腹部雷鸣或暴泻一二次，有的见短暂的眩晕欲呕铁拳对钢拳，有的见微汗及皮肤如虫行等，这些均属正常的药效现象。只是应当注意避风，并忌食生冷食物雷正富。假设某患者服用充分减毒的附子久煎液，即使剂量大些，也不会有冥眩反应。这就进一步证实，吴仪洛《本草从新》及吴佩衡《医药简述》有关“附子生用发散，熟用峻补”观点的临床意义，以及附子久煎液适应于精血大亏——产后中风的竹叶汤方证。就一般说来，逐风袪寒、温经回阳或温阳化气用附子，已属常识，但用附子治热病——通阳行津或退热解痉，就不容易为更多的人所接受了，对这一理论的探讨，是值得引起重视的。
在临床上，有的患体何以能够耐受大剂量的附子之毒质而无冥眩反应呢？如桂枝附子汤方证nba10佳球，并无提到冥眩反应，而在附子减量的术附汤方之服法里，却有“一服觉身痹口考网，三服其人如冒状”的描述。这是因为，附子剂量的大小及减毒的不同程度，取决于应用附子对象的本质自身。如术附汤方证，乃是在服“七减之剂”桂枝附子汤方之后，因此时脾阳未复、津液匮乏、营阴尚虚，
病势仍处在胃弱肠燥阶段，仲师科学地假设醒脾行津通阳法于治湿病的临床过程中， 值得我们深思玩味和效法。
2 诸附子方配伍“随证治之”一以贯之的温阳理念
2.1 诸制附子毒的处方配伍
附子在《神农本草经》里是被列入以大毒攻疾的品类。《本草纲目》谓：“附子味辛、气温、有大毒”。故仲景全书制附子毒的方法很多，其处方常与炙甘草、生甘草、蜜、生姜、盐等甘、酸、辛、咸之药配伍。现代实验学证实，生附子的剧烈毒性成分主要是乌头碱， 它可以在恒温 25 度浸泡 24h 内和在弱酸弱碱等条件下水解而转变为具有强心益肾作用的附子胶，而转变为具有强心益肾作用的附子胺，而蜜中恰含酸碱物质。《本草目》认为，蜂蜜甘平，润脏滑肠，缓急解毒，与甘草同功，所以仲景全书 5 个附子丸方未用甘草；仲景全书 31 个附子汤方，其与炙甘草相伍者23 方，姬云飞可见其缓急解毒及益气和中之功；生姜味辛、微温，宣阳达郁，和胃解毒，与附子为伍者 10 首。其它如芍药、乌梅、山茱萸、五味子等酸味药，滋阴柔肝，缓急解毒；童尿咸凉滋阴解毒；盐凉血润燥解毒；伏龙肝辛咸燥湿和中宁血解毒等用以佐制附子之毒，或用附子佐制其它苦寒酸咸药物之偏。
2.2 附子与发表宣散之品配伍适应于多种外感及内伤疾患，宣散药有温凉之别。①与辛甘发表药—麻黄、桂枝、防风、生姜、细辛、葱白等配伍，助阳扶正祛邪，适应于太少两感之风寒证，如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等方。这些方剂，不但是为体虚两感证设，且其宣达太少之阳，通会五脏元真之气的功用，寓意至深钟楚虹。这些方剂，在《金匮要略》里已扩大到临床很多领域。如用越婢汤加附子治风水，越婢加术汤加附子治里水，麻黄附子汤治正水，桂枝去芍药加麻辛附子汤治石水，还有桂枝芍药知母汤、麻附桂姜防风与清热育阴行湿之品相伍，以治历节黄汗等病，对后世影响颇大。唐代大医学家孙思邈在仲师的影响下，除了附子与辛温解表的麻桂二方合剂外，还与益气活血清热祛湿的人参、川芎、黄芩、防己等相配，而创制治疗中风病的著名方小续命汤。②与辛凉轻清解表药——葛根、柴胡、竹叶、桔凝月诛仙梗、葱白等配伍，可清化解热通阳而逐邪，适用于因精虚血弱而外感的大热证。如《金匮要略》竹叶汤以甘寒及轻清微宣的竹叶与温阳化气益阴的附子久煎液等为主方，主治“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛”。尤在泾氏曾赞许本方说：“凡风热外滛，而里气不固者，宜于此取则焉。”清代温病学家柳宝诒面对当时治热病尚寒凉，多致邪机冰伏，真阳卒遏，辗转之间，邪热蒙陷，现痉厥之象，常于大剂养阴祛邪方中佐以鼓荡阳气之意，如采用附子煮汁制豆豉等法邱汐岩， 或采用附子与轻清宣解的白薇、白前、豆豉、卜荷等相配伍。柳氏此种重视于助阳祛邪方中佐以通阳行津的思想，对临床治疗热病具有深远的积极意义（见《温热逢源》、《柳宝诒医案》）。
2.3 在仲景全书里附子与寒凉药为伍者甚多石膏、知母、黄芩、黄连、大黄、黄柏、丹皮、芍药、地黄、枳实、泽泻、天花粉、败酱草、薏仁、瞿麦、胆汁、童便等，适应于阳热实证。
当时张仲景已发现外感热性病之病理机转，如《伤寒论?辨脉法》“寸口脉阴阳俱紧者．．．．．．．．……脐筑湫痛，命将难全”等 269 字，即突出外感“伤寒”由伏气致病化毒（疫）华夏立国传，和病从热化后无论是病热在上在下，在脏在腑，在营在卫，而肺气之调畅与二便之通利等．．．．．．．．．．．．，即迅速调动与调节脏腑功能的气化活动， 是正气胜邪、邪有出路、脏邪还腑、元真之气来复的重要条件。所谓“若卫气前者，小便赤黄……若阴气前通者，阳气厥微；阴无所使，客气入内，嚏而出之．．．．．．．．．，”此重视首先通宣肺卫“善治皮毛．．．．”者，还“太阳寒水”化雾露之溉旺盛的生生之机，恰是临床家张仲景“伤寒论”医学目的。假设某患证从火化后而肺失清肃，邪热内陷，气机阻滞，三焦不通，脏气熏蒸，胆胃气逆，热愈炽而阳益遏巨毋霸，里气急而表气虚，附子泻心汤方是在大黄黄连泻心汤方的基础上，加上清泄肺气的黄芩及附子久煎液，既泄热导滞达郁，疏通三焦气机，且于早期温通阳气而固摄表卫；假设某患蘊热成毒而深伏者营卫不通、血凝不流、因热作使、游于经络、出入脏腑，热气所过，则为痈脓；痈脓结于肠，真阳卒遏，气血瘀滞，阳微而气津不化，正气日衰，薏苡附子败酱散方重用薏苡仁益胃利肠开壅、败酱草清热破瘀排脓、轻剂之附子辛温散结通阳，因系“顿服”而振复下焦之阳以气化行津，不但使污脓瘀血从大便排出，且可使厥热由小便而去。就一般来说，病从热化者多是邪机由阴转阳、脏邪还腑，即所谓“热者寒之”、“盛者夺之”实施白虎承气法“方证对应”或“方病相对”，从而一举除邪汗吐下．．．．．而病瘳！但在临床上，假设某患过用寒凉、邪机冰伏而致湿热相混既久者，必然会酿成脾寒肠热的病机——迫使肠道络脉外溢的出血证候“阴阳倶厥，脾气孤弱”，黄土汤方炮附子与地黄、黄芩、生甘草等合剂，使温中行阳、育阴止血法中，寓清热凉血之品，以及越婢汤加附子、竹叶汤、栝楼瞿麦丸等方，附子与黄芩大黄黄连知柏石膏竹叶瞿麦等相伍，使阳气施、阴血生、虚热退、卫津行，清热和营无温燥之偏，故张仲景特为热病临床早期应用附子示范了通阳达郁的行之有效方法。
2.4 与祛寒燥湿药乌头、蜀椒、吴茱萸、半夏、桂枝、干姜等相配伍，适应于阴寒证。
如桂枝去芍药加附子汤方炮附子与桂枝等为伍，则宣通卫气、温复胸阳。又如通脉四逆汤方因以干姜为君而祛寒破阴之力很强。明代戴思说：“附子无干姜不热。”近代云南名医戴丽三亦说：“附子无姜不热，无桂不燥”《戴丽三医案》。笔者在读仲景书的时候发现，附子并非专门用于治寒病，其与寒凉药及轻清宣觧之品相配伍者达二十种之多。例如，其寒甚症是理中丸方倍干姜，大寒症是大建中汤方重用蜀椒、干姜；久寒症是当归四逆加吴茱萸生姜汤方重用吴茱萸；心胸间之沉寒痼冷症是乌头赤石脂丸方重用乌头、蜀椒及干姜等。固然，附子是温热性药物，但只有当它与辛热燥烈之品合伍时， 才能增大其治寒病的作用。正如《本草纲目》引证吴搏的话说：“附子能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋真阴之不足，引发散药开腠理以逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。”医疗实践也告诉我们，附子的药理作用主要是随着它自身的减毒与充分减毒与否和剂量的大小以及与各种不同性质的药物相配而产生着质的转化，并由此扩大着它广泛的适用范围。
2.5 与益气药人参、白术、茯苓、炙甘草、山药、大枣等配伍，适应于心脾肾之阳虚证。
如附子汤方证炮附子与参芍苓术为伍，扶元固本补虚而燥湿行阳以通督任脉之滞；四逆加人参汤方证，或因热病失治阴损及阳，或寒病失治而阳损及阴，下厥益甚，故用生附温经脉强心肾以通阳回厥，人参生津益气以固脱。后世在仲师参附相伍诸方的基础上多有化裁。近代云南名医吴佩衡先生对附子的研究及临床造诣很高，他常常大剂量应用附子（多则半斤一斤的），并多采用久煎的方法，以取暖水益肾补脾强心之效，而救治了很多疑难重症（见《吴佩衡医案》）。然而，假若作用于温经通阳回厥，尚须生附子或减毒较轻的炮附子。正如尤氏《金匮要略心典》所说：“四逆用生附，则寓发散于温补之中。”在临床上，有的因嫌干姜燥热而多去之，如后世创制的参附汤、芪附汤、参附龙牡汤等方，都是行之有效的方剂。《删补名医方论》对参附相伍给予了较高的评价： “……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”现在，已把参附制成针剂静脉滴注，在临床上笔者经常使用，尤感更方便而快捷。
2.6 与育阴药地黄、芍药、阿胶、栝楼根等相配伍，功在潜化。
如黄土汤方用干地黄、阿胶， 不但济术附之燥，且育阴和营而宁冲。 又如著名的肾气丸方本来是温补肾阳的，但却以大剂量的地黄山茱萸等六味为基础铁头龙王，甘酸苦辛化合，潜阳入阴，冲气自和，旨在上承津液而开发卫气；假若其人肝肾精血亏虚，气化功能低下，脾困不能行津制水，肺燥不能通调水道，上有鼻衄及口腔糜烂，下有肢冷便溏无尿，其病机十分复杂，即肝火炽于上，脾肾阳衰于下，金匮栝楼瞿麦丸方在肾气丸方的基础上进行化裁，即减去了辛燥的桂枝、收敛滋腻的地黄山茱萸及寒泄的丹泽，而加入栝楼根清热生津以助山药益胃清燥、瞿麦泄热凉血以助茯苓行阳利水。 在临床每遇此等病机笔者多采用附子久煎液， 与育阴清热和中之品金石斛、细玉竹、 生地、麦冬、百合、玄参、麦冬、薏苡仁、苇根、茅根、鱼腥草、上沉香、上官桂、生谷芽、生扁豆、砂仁、赭石、朱砂、甘草、小枣、童便为伍而疗效满意。
2.7 与收敛药 赤石脂、伏龙肝、龙骨等配伍，可潜阳固冲宁血。
如黄士汤方君以伏龙肝之温涩，崇土藏阳，方才能迅速地达到固冲止血之目的；乌头赤石脂丸方逐寒温经止痛之效虽尤，然辄投辛热燥烈之品，恐有相激之危，故佐以温涩的赤石脂， 且是蜜丸以缓补虚而续其阴阳清纯之气。隋代医家陈延之《小品方》，根据仲景潜阳固冲宁血之旨，制定二加龙骨汤方。唐氏《血证论·宁血法》在应用本方时曾说：“肾居冲脉之下，又为冲脉之根，安肾气即是安冲气；冲气安而血海宁，自不至于上潮矣。”2.8 诸存毒附子救逆处方之配伍及其假设
仲景全书回阳救逆 8方俱用生附子，它随着自身的剂量及与其它药不同剂量的配伍，而变化着不同的效用。如姜附汤方虽似四逆汤方，因无炙甘草之柔缓，且是顿服，而且比四逆汤有更强的温阳破阴救逆之效用。假设某患者若因失治，病情向着通脉四逆汤方证发展，此时若无生附大者一枚，则无以温复厥甚欲绝之阳，若无大剂量之干姜驱寒破阴，则厥逆必然更甚。然因姜附辛热燥烈之性有损于脉微欲绝之机而佐以炙甘草佛门小僵尸。假若病情进一步发展阴寒损阳及阴，真气益衰，四逆加人参汤方在通脉四逆汤方的基础上断喉剑，姜附之量减半并加人参，协同炙甘草扶元益气生津。假若阴寒内盛而浊气上泛，廹心阳浮越，茯苓四逆汤方数倍茯苓于生附，利湿导浊宁神以回阳战怡麟。假若阴寒凝聚格阳于外既久而化燥伤阴，出现下厥上燥的白通加尿猪胆汁汤方证， 或通脉四逆加猪胆汁汤方证，仲师根据寒凝阳遏与格阳化燥伤阴的不同程度及部位，寓苦咸泄热和轻清微宣之品，科学地假设回阳救逆8 个著名方于临床过程中，只是后人很少像仲师那样应用生附子，这是一个值得探的问题。2.9 仲师气化行津“当以温药和之”
诸附子方证之话外语 仲景全书差不多每一个附子方证既是完整的，具有高度的原则性和规范性，然而又都是圆通活泼的，如肾气丸方根据不同的具体病情而演化为括楼瞿麦丸方等。《金匮史不凡?要略痰饮病》谓“病痰饮者，当以温药和之”及“夫短气有微饮……苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”具有伸缩性的这两经文，以痰饮病作例子向我们揭示：临床上根据疾病的轻重虚实等不同的证候，可数方合裁而加减变化之。如苓桂术甘汤方证，若因失治或误治而伤及肾阳，未尝不可加附子以温肾行阳 “通气也”致津液。 假设肾气丸方证由于肾阳虚馁导致了脾困胃弱病变，此时的肾气丸方又何尝不可加术以温中燥湿呢。假若其人脾肾倶虚，水津不化，痰饮内停，而又复感风寒之邪，那此方完全可与发表蠲饮的小青龙汤合裁加减。假若饮邪郁久化热，使病情进一步发展，常常出现脾寒、肾虚、胃弱、肠燥、肺热的下厥上燥之候，且又复感风热之邪，此时我们在“病痰饮者，当以温药和之”思想的主导下，当施以小青龙加石膏汤或厚朴大黄汤等治热饮的方剂，均可考虑早期合用竹叶汤方与竹叶石膏汤、黄连阿胶汤、大黄黄连泻心汤等方以通阳化气行津。显然，适时“先安未受邪之地”，及早予设“热病通阳最难”的具体方法问题，恰与那种固化“辨方证”或“方病相对”直观对病症的应对观念不同，即张仲景诸多加附子方“治病必求于本”行阳达郁的圆机活法，早已为我们示范榜样。
2.10 仲景全书诸加附子方
“随证治之”学术化境 为着认识仲师临床广泛应用附子之一斑，这里仅举几例随证加附子方的运用规律。如小青龙汤方证谓“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利陆元龙，少腹满，或喘者小青龙汤主之。”显然，该方本有“噎”的或然证，而加附子的证说：“噎者，加附子一枚炮”温阳益胃以散寒化饮。又如理中丸方证其腹满原是太阴病主证，而加附子的证说：“腹满者，加附子一枚炮”燠土暖水以行阳达郁。再如越婢汤方证因风水相激，卫阳骤遏，恶风是其主证，而加附子证说：“恶风者，加附子一枚炮”温肾化气于膀胱以行太阳之卫气；越婢加术汤方证因水湿内停，脾失健运，损及肾阳，当恶风益甚，其加附子的证云：“恶风加附子一枚炮”暖脾温肾以通阳化气而行水。特别是，“病有恶寒发热者，发于阳也”证从热化，假若某患或因失治误治，胆胃气逆，热壅阳遏，三焦相混，腑气不通而导致邪机郁而不达，腹中痛当是必然， 然四逆散方加附子的证云： “腹中痛者，加附子一枚炮”行阳和冲达郁“热势必孤矣”。此促使脏邪还腑、以加速热厥由少阳之枢机转化阳明者，应该说在外感热病临床上张仲景学术更智高一筹。最后，再看桂枝去芍药加附子汤方证“若微恶寒者，．．．．．．去芍药方中加附子汤主之．．．．．．．．．．．”，《伤寒论》桂枝汤系列方证，事实上主要是为“病有无热恶寒者”首先设置辛甘发散之剂。《内经》谓“辛以润之，开腠理，致津液，通气（指汗毛孔和空窍、空腔之玄府）也”，要求尽早和尽快地恢复“阳密乃故”及“天运当以日光明”。因为只有回阳力挽狂澜於既倒之颓势，从而救逆“病发于阴”回归“太阳寒水”化雾露之溉以丽照当空， 调动水火之原 “少火生气”、“卫出于下焦”的生生之机，才能促使气化行津于脏腑经络、腠理、皮毛等玄府之地。《金匮要略》所谓“若五脏元真通畅，人即安和……病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤腑脏之文理也”等，才是张仲景著“伤寒”学术自身的主要方法手段和医学目的。故温阳、扶阳、助阳、通阳，就像一条红线贯穿于仲景全书里，並且确立“少阴君火”、“太阳寒水”等六经辨证的多极化一元论， 以制衡六气为病动态变化的诸方证加减与化裁之运用规律——“随证治之”科学的抽象方法“大道至简”理论医学内在魅力，是具有中国特色的中医药可持续发展的物质基础和前提