un38.3疼痛科临床技术操作规范：胸背腰骶神经阻滞-痛感在线
疼痛科临床技术操作规范：胸背腰骶神经阻滞-痛感在线
胸背腰骶神经阻滞
一、肋间神经阻滞术
【适应证】
(1)用于胸外伤后疼痛，包括肋骨骨折、胸壁挫伤、梿枷胸等。
(2)胸部或上腹部手术后镇痛。
(3)用于原发性肋间神经痛及继发性肋间神经痛如胸椎结核、胸椎转移瘤、退行性胸椎病、强直性脊柱炎、胸膜炎等压迫或刺激肋间神经所致的疼痛和带状疱疹及带状疱疹后神经痛等症。顽固性肋间神经痛可注入神经破坏剂。
【禁忌证】
(1)有严重心肺疾患应慎用或不用肋间神经阻滞。
(2)注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。
(3)有严重出血倾向者。
【操作方法】
1．肋角处肋间神经阻滞术
(1)体位：双侧阻滞可采用俯卧位，腹部垫枕，单侧阻滞或俯卧位困难者可采用健侧卧位或卧位，屈颈弓背以增大后肋间隙，利于操作un38.3。
(2)体表定位：确定阻滞范围后标记可做在骶棘肌外侧缘与肋骨下缘相交处。
(3)常规皮肤消毒。
(4)术者用左手拇指、示指固定进针点，先做一皮丘，随后用3.5cm长的金东贤，6～7号的短针头连一个注射器，右手持注射器垂直进针至肋骨外侧面，然后使针尖滑至肋骨下缘，再稍进针0. 2～0.3cm，当有阻力消失时，回吸无血、无气，注入局部麻醉药液3～5ml或0.25%～5%利多卡因，维生素B↓(12)500～1000μg，地塞米松5mg药液合剂5ml。
2．腋后线和腋前线处肋间神经阻滞术
(1)体位：参照“肋角处肋间神经阻滞术”。
(2)体表定位：决定阻滞范围后，在预定阻滞部位的肋骨下缘做标记。
(3)常规皮肤消毒。
(4)先在标记部位做皮丘，然后更换短斜面4cm长的穿刺针，连接注射器，进针时针尖斜面与肋骨平行，触及肋骨下缘骨面后针尖稍下滑，继续进针0.2～0. 3cm，有阻力消失感时，针尖即进入肋间内外肌之间。
(5)回抽无血液和气体，即注入0.25%～0.5%利多卡因，维生素B↓(12)500～1000μg，地塞米松5mg药液合剂5ml。每周2次。
(6)自第9肋起包大人来了，肋间神经不再位于肋沟内，而位于下一肋骨上缘内侧。因此，在做第9、第10肋间神经阻滞时，应在下一肋骨上缘垂直进针，至其深层注入药液。
【注意事项】
(1)穿刺时一定确定骨性标志，禁忌盲目进针。
(2)操作时应严格掌握进针深度，以防刺破胸膜发生气胸。
(3)局麻药不应超过规定剂量。
(4)注药前应反复回吸，以防发生中毒反应。
二、胸椎椎间孔神经阻滞术
【适应证】
同“肋间神经阻滞术”。
【禁忌证】
同“肋间神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：病人患侧朝上侧卧位，呈屈颈、屈背、屈髋、屈膝状。或俯卧位，双上肢垂放于身体的两侧蒋贵妃传。
(2)体表定位：确定拟阻滞之棘突间隙，并向外做水平延长线至距正中线4～6cm处为穿刺点蔡敏莉，由于肋间神经富有交通支，应再依据病人疼痛范围上、下各增加一个穿刺间隙。用记号笔依次做好穿刺标记。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用短针在穿刺点用局麻药做皮丘，然后改用10cm、7号的长针垂直皮肤刺入皮下，一般情况下进针3.5～4cm九天真龙传，针尖触及横突，然后稍退针，再向内、向上倾斜20°～25°进针，即朝椎间孔方向，再进针1.5～2cm，便可到达椎间孔附近。此时病人述有放射性异感，为避免损伤脊神经根，应退针2～3 mm，固定针头。
(5)将针头旋转一周同时回吸无血、无脑脊液，每椎间孔注射局麻药6～8ml。
(6)药物及用量：注入0.25%～0.5%利多卡因，维生素B↓(12) 500～1000μg，及地塞米松5mg（无禁忌证时加入）合剂5～10ml，每周2次。
【注意事项】
(1)注射药物前务必反复回吸，确认无血、无脑脊液和空气后方可注药。
(2)注药速度不可过快，如果注药过快、压力过大、药量过多，药液可能渗入硬膜外间隙或蛛网膜下隙。如果药物误入蛛网膜下隙，会引起广泛阻滞。
(3)注药后应密切观察同侧皮肤是否出现感觉减退，一旦出现，则说明药物准确注射到同侧神经根附近；如果注射神经损毁药出现对侧下肢感觉减退，说明穿刺进针过深，药物注射到对侧硬膜外腔；如果出现双侧下肢感觉减退，说明药物注射到蛛网膜下隙。
(4)穿刺中为避免损伤脊神经，操作禁忌粗暴，不要一味地追求异感。
(5)术毕应检查下肢感觉及运动情况，并卧床15～30min。
(6)施术时应备有抢救复苏设备。
三、胸椎椎旁神经阻滞术
【适应证】
(1)用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、胸部外伤疼痛等症的治疗。
(2)可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛以及伴随有内脏神经痛症状的交感神经痛、胸椎痛等痛症。
(3)开胸手术后镇痛。
【禁忌证】
同“肋间神经阻滞术”。
【操作方法】
1．胸椎旁卧位穿刺法
(1)病人取侧卧或俯卧位。
(2)先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。在胸椎棘突上缘旁开2～3cm处做一标记。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。用8～10cm长、7号腰麻穿刺针。
(5)穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生理盐水的注射器，直到针尖触及椎板外侧，将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1～1.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向沿椎板外缘或向外移0.5cm。此时左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6～8ml。观察试验剂量方法同椎间孔阻滞。应说明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突，是一椎体的棘突。
2．胸椎旁坐位穿刺法
(1)体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支撑物上，以防穿刺期间病人移动。
(2)体表定位：先在胸部触及到上一个棘突，与该棘突对应的是下一个脊椎横突。
(3)常规皮肤消毒。
(4)可以根据单次或连续阻滞的需要，而选择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行穿刺。
(5)确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局麻皮丘，用8～10cm长、7号针垂直刺入直至触及骨性物即椎板，应标记好进针深度，通常深度为3～4cm。将标记固定在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下，向头侧方向再次刺入，这一过程可反复操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内。拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连同注射器一起进针，直至针体标记触及皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。
(6)应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无气体和无血，即可注射局麻药。
(7)药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎间孔神经阻滞。
(8)注药后观察方法同前。
【注意事项】
(1)为了保证本技术的准确性和安全性，必须在影像显示器引导下进行操作。
(2)误入胸腔合并气胸，虽不常见但可能发生。药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循环抑制。应用影像显示器、神经定位刺
激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙，可以避免穿刺并发症奥法重生，提高穿刺成功率。
(3)如果操作正确，位置准确，无论是留置导管或注射药物，均未见明显血流动力学的不良反应及并发症。(4)应严格无菌操作，预防感染。
四、腰大肌肌间沟神经阻滞术（腰丛神经阻滞术）
【适应证】
(1)坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰椎骨质增生、腰肌疼痛等的治疗水月传奇。
(2)腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛治疗。
(3)与坐骨神经同时阻滞也适用于一侧下肢手术麻醉，尤其对病人循环功能影响轻微。但是由于腰大肌间隙较大，腰丛神经分布较广，因此腰丛神经阻滞麻醉或治疗根性神经痛不如椎管内、椎间孔及椎旁阻滞治疗效果明显，且用药量偏大。
【禁忌证】
(1)注射部位皮肤、软组织有感染疾病者。
(2)有严重心肺疾患者。
(3)有严重出血倾向者。
【操作方法】
(1)体位：患者取侧卧位，患侧在上；也可取俯卧位。
(2)体表定位：确定两髂嵴最高点连线是腰↓4棘突水平，在此连线下3cm、旁开正中线5cm，为穿刺点。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用10cm长腰麻穿刺针垂直进针至腰↓5横突，调整方向使针尖滑过横突上缘，再进针0. 5～1cm，注气出现阻力消失。说明针尖刺人腰大肌间隙内，回吸无血，注射药液20～30ml。进行腰丛神经穿刺不刻意寻求异感，如不出现异感也可以注射药液，而且并不影响治疗效果。
(5)如果对癌性疼痛或非癌性顽固性疼痛应用神经损毁药物治疗时，应在影像显示器引导下进行。若对病人进行双侧阻滞，病人宜取俯卧位，并于腹下垫一软垫，再按上述过程操作。
【注意事项】
(1)注药前和注药过程中应反复回吸都市邪修，防止药物误入血管。
(2)反复穿刺可能损伤腰丛神经。
(3)要严格遵守操作规程，严格无菌操作，预防感染。
五、腰椎椎间孔神经阻滞术
【适应证】
(1)坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰椎骨质增生、腰肌疼痛等的治疗。
(2)腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛等治疗骚鸡公。
【禁忌证】
同“腰大肌间沟神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：患者取患侧向上侧卧位或俯卧位，腹部垫一个薄枕。
(2)体表定位：确定穿刺间隙棘突中线，于患侧棘突间隙距中线2.5～4.5cm(上腰椎为2.5～3cm，下腰椎为3～4.5cm)处做一个标记。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用10cm长，7号腰麻穿刺针。
(5)局麻下垂直缓慢进针刺向横突。进针约3～4cm针尖触及横突（如未到达横突，可在附近试探）。然后退针少许做25°角向上（到上一个椎间孔）或向下（到下一个）并向内侧倾斜约20°角，沿着横突的上缘或下缘进针约1～1. 5cm，即达到椎间孔附近，此时如果针尖触及神经根，患者出现同侧臀部或下肢放射样异感。
(6)确定穿刺到位后，旋转针头(360°)回吸无脑脊液、无血后即可注入局麻药液5～8ml，如需阻滞多节脊神经根晶壁国度，可以按照上述方法在各椎间孔分别穿刺注药。
【注意事项】
(1)腰椎椎间孔阻滞在有条件的情况下应在影像显示器引导下进行操作。
(2)其他注意事项同腰椎旁神经阻滞。
六、腰椎旁神经阻滞术
【适应证】
同“椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术”。
【禁忌证】
同“腰大肌间沟神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：病人取患侧向上侧卧或俯卧位。
(2)体表定位：先确定穿刺部位的腰椎棘突，穿刺点选在患侧距棘突尖旁开1. 5～2cm处。
(3)做一局麻皮丘，用带有深度标记的10cm长、7～9号腰麻针垂直刺入，一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体上的标记至距皮肤1～1.5cm处。退针至皮下且将针稍向外斜，或将针平行向外移动0.5cm，重新刺透横突间韧带，进入椎间孔外侧的椎旁间隙，针尖沿椎板外侧缘进针超过椎板，此时穿刺针标记刚好触及皮肤。
(4)注气无阻力，回吸无血或脑脊液即可注药5～8ml。
(5)注射药液后侧卧40min，尽量将注射的药液沿脊神经根途径向椎间孔内扩散。由于腰神经粗大，很容易触及并诱发异感。该穿刺部位位于腰椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术之间。陈子湄本操作不需要影像显示监视器引导。
【注意事项】
(1)该穿刺部位位于腰椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术之间。本操作不需要影像显示监视器引导。
(2)其他注意事项同椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术。
七、腰椎硬膜外前侧间隙神经阻滞术
【适应证】
用于注射胶原酶治疗腰椎间盘髓核脱出症。
【禁忌证】
同“腰大肌间沟神经阻滞术”。
【操作方法】
腰椎硬膜外前侧间隙阻滞术有3种入路，即关节突关节内侧缘入路；关节突关节间隙入路；椎板外切迹入路（椎板外切迹入路与腰椎旁阻滞入路雷同，故不在此描述）。
1．关节突关节内侧缘入路 X线片显示腰↓5～骶↓1两侧关节突距离> 16mm时，可以选择本法。患者取俯卧位，腹部垫枕。常规消毒后，局麻下确定关节突关节内侧缘的位置插入一短针，在X线下确定无误。用10cm长、7号腰麻针在调整后的穿刺点垂直进针廖羽翘。稍向外刺到关节突后退针少许，向内紧靠关节突关节内侧缘进针。遇到较大阻力时即为黄韧带，连接注射器作阻力消失法进针。一旦出现阻力消失，针尖即进入硬膜外前侧间隙的侧隐窝附近燃犀奇谈。回吸无血、无脑脊液，注射局麻药试验剂量3～5ml。观察15～20min未出现脊麻征，或侧卧位出现下侧肢体感觉减退，上侧感觉正常，即可认定穿刺成功，注射局麻药、甾体抗炎药或胶原酶。
2．关节突关节间隙入路患者体位同上，根据X线正位片测量腰椎关节突关节间隙宽度，确定进针点。常规消毒后，用lOcm长、7号腰麻针垂直刺达关节突，标记穿刺深度。稍退针对准上、下关节突之间向内倾斜5°～10°进针稍有韧感，即刺进关节间隙，继续进针遇到较大阻力时为黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失即突破黄韧带进入硬膜外前侧间隙，进针深度为5.0～6.8cm(平均5.5±0. 9cm)。回吸无血、无脑脊液，注入试验剂量局麻药4～5ml，20min未出现脊麻征，侧卧时下侧下肢感觉较上侧下肢明显减退，即可缓慢注射局麻药、甾体抗炎药或胶原酶。注射胶原酶后患侧向下侧卧8～10h，以利于胶原酶与突出之髓核结合溶解。
【注意事项】
(1)本操作技术要求较高，穿刺不熟练极易损伤神经根及周围组织。
(2)注射胶原酶之前必须注射局麻药3～5ml进行试验，并于20min之内反复检查病人是否出现脊麻征，避免注射的胶原酶误入蛛网膜下隙而致患者出现化学性截瘫。
(3)特别注意的是，本法反复穿刺可能误伤硬脊膜，注射胶原酶后也会出现延迟性化学性截瘫，无经验者慎行。
八、骶骨后孔神经阻滞术
【适应证】
适用于治疗髂后上棘至尾骨尖端的臀中皮神经疼痛。
【禁忌证】
(1)注射部位皮肤软组织有感染性疾病。
(2)有严重出血倾向者。
【操作方法】
(1)体位：病人取俯卧位。
(2)体表定位：在双侧髂后上棘作一连线拳皇本纪，在连线上1.5cm与正中线旁开1.5～2cm相交作一标记。为骶↓1后支神经阻滞穿刺点。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用3～4cm短针，连接5ml带有3ml空气的玻璃注射器，经皮穿刺出现落空感或异感，表明穿刺针刺进骶骨后孔。一般进针约2～3cm出现阻力消失后阿炳的资料，回吸无血，无脑脊液，注射局麻药5～8ml。
【注意事项】
(1)注药前充分回吸，避免将局麻药注入血管内。
(2)为防止出现局麻药中毒症状，穿刺点须因疼痛范围而定。
(3)应合理使用局麻药液的剂量和容量。
(4)术毕应留观察室以策安全。
九、骶↓5和尾神经阻滞术
【适应证】
常用于尾骨痛的诊断和治疗。
【禁忌证】
“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：病人取俯卧位，下腹垫一个薄枕，双下肢略外展。同骶裂孔阻滞。
(2)体表定位：确定骶角下缘。
(3)用3cm长、7号短针垂直向中间刺入。当进针抵达尾骨时，注射1%利多卡因2ml浸润，然后将针再向头侧、稍中线处进针夏一波，深达骶骨角外前侧，再注射上述局麻药液2ml。第1次注射的局麻药可以阻滞尾神经，第2次注射局麻药阻滞骶↓5神经。
【注意事项】
进针用力过大、过深刺透骶尾韧带进入腹腔。
十、臀上皮神经阻滞术
【适应证】
上位腰间盘脱出引起的臀上皮神经痛。注射神经损毁药物可以达到更长镇痛效果。
【禁忌证】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：患者取俯卧位。
(2)体表定位：先在臀上部找到明显的压痛点，以此点为穿刺点，多位于髂骨嵴中点下方2或3横指处。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用7号短针（肥胖者用长针），垂直刺入皮肤，缓慢边进针，边注意胀感出现，有时可深至髂骨翼板。确认回吸无血，即可注药。或在诱发疼痛扳击点处作为穿刺点，或由骶脊肌外侧缘与髂嵴交角处为一点，于臀中部距后正中线第3骶椎棘突外开13cm为一点，两点的连线及其延长线至腹股沟外，为臀上皮神经终支的投影点。用7号腰麻针垂直刺入皮肤，针尖朝上逐渐向髂骨嵴下缘斜刺，由浅入深，由皮下向筋膜下肌肉浅层作扇形浸润。
(5)一般用药剂量为10～20ml。
【注意事项】
(1)注射无水乙醇前，应等待注射局麻药后3～5min后进行。
(2)注射阿霉素前注射少量曲安奈德可以避免局部疼痛加重。
(3)应注意避免操作血管可能引起皮下出血或紫斑。
(4)严格无菌操作，预防感染发生。
十一、髂腹股沟和髂腹下神经阻滞术
【适应证】
适用于髂腹股沟神经痛治疗与该范围手术切口麻醉。如果施行精索手术，应再在内环口精索周围浸润2～3ml局麻药。
【禁忌证】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：髂腹股沟神经阻滞和髂腹下神经阻滞可以同时进行。患者仰卧位。
(2)确定髂前上棘与脐的连线上，自髂前上棘内上方大约2. 5cm处作为进针点。
(3)用3cm长、7号针穿刺。当针尖穿过腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜时有突破感，在腹内斜肌和腹横肌之间，注射2%利多卡因+0.5%布比卡因合剂8～10ml边退针、边注药、边回吸，成扇形反复数次注射，即可完成上述神经阻滞。
【注意事项】
注药前要反复回吸，以防误将局麻药注入血管内。
十二、阴部神经阻滞术
【适应证】
(1)用于阴道侧切或产钳分娩之麻醉。
(2)阴部神经痛。
(3)用于会阴痛的诊断和缓解症状，治疗外阴损伤继发性疼痛。
(4)肛门及会阴区顽固性奇痒症。
【禁忌证】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
1．经阴道神经阻滞
(1)体位：患者取截石位。
(2)常规皮肤消毒。
(3)术者左手示指和中指轻轻插入阴道角及坐骨棘。右手持10cm长、7号局麻针，沿左手中、示指间，将针尖刺达近坐骨棘阴道壁，再进针刺入坐骨棘后侧的骶棘韧带。当针穿破韧带时，有一个明显的阻力消失感。注射局麻药10ml，将针慢慢从阴道退出时再注射局麻药5～10ml。
2．经皮阴神经阻滞
(1)体位：患者取截石位。
(2)常规皮肤消毒。
(3)确认一侧坐骨结节和肛门间做局麻皮丘。插入直肠或阴道内的示指触及坐骨棘作为引导，用10cm长、7号局麻针，经会阴软组织将针刺达坐内棘下方，注射局麻药5ml，阻滞股后侧皮神经的会阴支。将针触及坐骨在退针途经坐骨棘时再注射局麻药5～10ml。
【注意事项】
(1)操作中应注意防止进针过深刺入直肠引起感染。
(2)注药前应反复回吸，以防局麻药误注入血管内。
(3)在从骨粗隆与坐骨棘之间的坐骨直肠窝注入局麻药5～10ml，只能阻滞阴部神经的外周。
十三、直肠和肛门神经丛阻滞术
【适应证】
(1)用于痔核、直肠和肛门神经阻滞术。
(2)治疗肛门瘙痒症、肛门直肠官能症和肛裂。
【禁忌症】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：患者取截石位或膝胸卧位。
(2)体表定位：在肛门黏膜与皮肤交界处。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用长3cm、7号针在12、3、6、9点钟处分别注射局麻皮丘，经皮丘至黏膜各注入局麻药5ml，再将所注射的局麻药皮丘连成皮下环状。完全浸润直肠黏膜周围的软组织和直肠括约肌。操作时术者示指应该在直肠内感觉到针尖的位置和深度，避免刺破黏膜。充分表面麻醉后可以产生直肠括约肌的松弛。
【注意事项】
(1)切忌进针过深，以免刺透直肠或引起肛门感染。
(2)注药前需反复回吸，以免局麻药误入血管内。
十四、生殖股神经阻滞术
【适应证】
(1)用于腹股沟区域神经痛治疗。
(2)用于局麻下行腹股沟疝手术时的辅助麻醉。
(3)作为生殖股神经痛的鉴别诊断。
【禁忌证】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：患者取仰卧位，先确定腹股沟韧带的中、内1／3。
(2)用3～5ml局麻药浸润皮下组织，可以完成股支，即髂腹股沟神经末端纤维阻滞。
(3)确定耻骨棘外侧，腹股沟韧带下软组织，用长3cm、7号短针，注射局麻药2～3ml浸润皮下组织，即可阻滞生殖支艾婉冲，即精索外神经分支。
【注意事项】
注药前需反复回吸，以防局麻药液误入血管。
胸背腰骶神经阻滞
一、肋间神经阻滞术
【适应证】
(1)用于胸外伤后疼痛，包括肋骨骨折、胸壁挫伤、梿枷胸等。
(2)胸部或上腹部手术后镇痛。
(3)用于原发性肋间神经痛及继发性肋间神经痛如胸椎结核、胸椎转移瘤、退行性胸椎病、强直性脊柱炎、胸膜炎等压迫或刺激肋间神经所致的疼痛和带状疱疹及带状疱疹后神经痛等症。顽固性肋间神经痛可注入神经破坏剂。
【禁忌证】
(1)有严重心肺疾患应慎用或不用肋间神经阻滞。
(2)注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。
(3)有严重出血倾向者。
【操作方法】
1．肋角处肋间神经阻滞术
(1)体位：双侧阻滞可采用俯卧位，腹部垫枕，单侧阻滞或俯卧位困难者可采用健侧卧位或卧位，屈颈弓背以增大后肋间隙，利于操作un38.3。
(2)体表定位：确定阻滞范围后标记可做在骶棘肌外侧缘与肋骨下缘相交处。
(3)常规皮肤消毒。
(4)术者用左手拇指、示指固定进针点，先做一皮丘，随后用3.5cm长的金东贤，6～7号的短针头连一个注射器，右手持注射器垂直进针至肋骨外侧面，然后使针尖滑至肋骨下缘，再稍进针0. 2～0.3cm，当有阻力消失时，回吸无血、无气，注入局部麻醉药液3～5ml或0.25%～5%利多卡因，维生素B↓(12)500～1000μg，地塞米松5mg药液合剂5ml。
2．腋后线和腋前线处肋间神经阻滞术
(1)体位：参照“肋角处肋间神经阻滞术”。
(2)体表定位：决定阻滞范围后，在预定阻滞部位的肋骨下缘做标记。
(3)常规皮肤消毒。
(4)先在标记部位做皮丘，然后更换短斜面4cm长的穿刺针，连接注射器，进针时针尖斜面与肋骨平行，触及肋骨下缘骨面后针尖稍下滑，继续进针0.2～0. 3cm，有阻力消失感时，针尖即进入肋间内外肌之间。
(5)回抽无血液和气体，即注入0.25%～0.5%利多卡因，维生素B↓(12)500～1000μg，地塞米松5mg药液合剂5ml。每周2次。
(6)自第9肋起包大人来了，肋间神经不再位于肋沟内，而位于下一肋骨上缘内侧。因此，在做第9、第10肋间神经阻滞时，应在下一肋骨上缘垂直进针，至其深层注入药液。
【注意事项】
(1)穿刺时一定确定骨性标志，禁忌盲目进针。
(2)操作时应严格掌握进针深度，以防刺破胸膜发生气胸。
(3)局麻药不应超过规定剂量。
(4)注药前应反复回吸，以防发生中毒反应。
二、胸椎椎间孔神经阻滞术
【适应证】
同“肋间神经阻滞术”。
【禁忌证】
同“肋间神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：病人患侧朝上侧卧位，呈屈颈、屈背、屈髋、屈膝状。或俯卧位，双上肢垂放于身体的两侧蒋贵妃传。
(2)体表定位：确定拟阻滞之棘突间隙，并向外做水平延长线至距正中线4～6cm处为穿刺点蔡敏莉，由于肋间神经富有交通支，应再依据病人疼痛范围上、下各增加一个穿刺间隙。用记号笔依次做好穿刺标记。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用短针在穿刺点用局麻药做皮丘，然后改用10cm、7号的长针垂直皮肤刺入皮下，一般情况下进针3.5～4cm九天真龙传，针尖触及横突，然后稍退针，再向内、向上倾斜20°～25°进针，即朝椎间孔方向，再进针1.5～2cm，便可到达椎间孔附近。此时病人述有放射性异感，为避免损伤脊神经根，应退针2～3 mm，固定针头。
(5)将针头旋转一周同时回吸无血、无脑脊液，每椎间孔注射局麻药6～8ml。
(6)药物及用量：注入0.25%～0.5%利多卡因，维生素B↓(12) 500～1000μg，及地塞米松5mg（无禁忌证时加入）合剂5～10ml，每周2次。
【注意事项】
(1)注射药物前务必反复回吸，确认无血、无脑脊液和空气后方可注药。
(2)注药速度不可过快，如果注药过快、压力过大、药量过多，药液可能渗入硬膜外间隙或蛛网膜下隙。如果药物误入蛛网膜下隙，会引起广泛阻滞。
(3)注药后应密切观察同侧皮肤是否出现感觉减退，一旦出现，则说明药物准确注射到同侧神经根附近；如果注射神经损毁药出现对侧下肢感觉减退，说明穿刺进针过深，药物注射到对侧硬膜外腔；如果出现双侧下肢感觉减退，说明药物注射到蛛网膜下隙。
(4)穿刺中为避免损伤脊神经，操作禁忌粗暴，不要一味地追求异感。
(5)术毕应检查下肢感觉及运动情况，并卧床15～30min。
(6)施术时应备有抢救复苏设备。
三、胸椎椎旁神经阻滞术
【适应证】
(1)用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、胸部外伤疼痛等症的治疗。
(2)可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛以及伴随有内脏神经痛症状的交感神经痛、胸椎痛等痛症。
(3)开胸手术后镇痛。
【禁忌证】
同“肋间神经阻滞术”。
【操作方法】
1．胸椎旁卧位穿刺法
(1)病人取侧卧或俯卧位。
(2)先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。在胸椎棘突上缘旁开2～3cm处做一标记。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。用8～10cm长、7号腰麻穿刺针。
(5)穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生理盐水的注射器，直到针尖触及椎板外侧，将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1～1.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向沿椎板外缘或向外移0.5cm。此时左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6～8ml。观察试验剂量方法同椎间孔阻滞。应说明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突，是一椎体的棘突。
2．胸椎旁坐位穿刺法
(1)体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支撑物上，以防穿刺期间病人移动。
(2)体表定位：先在胸部触及到上一个棘突，与该棘突对应的是下一个脊椎横突。
(3)常规皮肤消毒。
(4)可以根据单次或连续阻滞的需要，而选择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行穿刺。
(5)确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局麻皮丘，用8～10cm长、7号针垂直刺入直至触及骨性物即椎板，应标记好进针深度，通常深度为3～4cm。将标记固定在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下，向头侧方向再次刺入，这一过程可反复操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内。拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连同注射器一起进针，直至针体标记触及皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。
(6)应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无气体和无血，即可注射局麻药。
(7)药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎间孔神经阻滞。
(8)注药后观察方法同前。
【注意事项】
(1)为了保证本技术的准确性和安全性，必须在影像显示器引导下进行操作。
(2)误入胸腔合并气胸，虽不常见但可能发生。药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循环抑制。应用影像显示器、神经定位刺
激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙，可以避免穿刺并发症奥法重生，提高穿刺成功率。
(3)如果操作正确，位置准确，无论是留置导管或注射药物，均未见明显血流动力学的不良反应及并发症。(4)应严格无菌操作，预防感染。
四、腰大肌肌间沟神经阻滞术（腰丛神经阻滞术）
【适应证】
(1)坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰椎骨质增生、腰肌疼痛等的治疗水月传奇。
(2)腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛治疗。
(3)与坐骨神经同时阻滞也适用于一侧下肢手术麻醉，尤其对病人循环功能影响轻微。但是由于腰大肌间隙较大，腰丛神经分布较广，因此腰丛神经阻滞麻醉或治疗根性神经痛不如椎管内、椎间孔及椎旁阻滞治疗效果明显，且用药量偏大。
【禁忌证】
(1)注射部位皮肤、软组织有感染疾病者。
(2)有严重心肺疾患者。
(3)有严重出血倾向者。
【操作方法】
(1)体位：患者取侧卧位，患侧在上；也可取俯卧位。
(2)体表定位：确定两髂嵴最高点连线是腰↓4棘突水平，在此连线下3cm、旁开正中线5cm，为穿刺点。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用10cm长腰麻穿刺针垂直进针至腰↓5横突，调整方向使针尖滑过横突上缘，再进针0. 5～1cm，注气出现阻力消失。说明针尖刺人腰大肌间隙内，回吸无血，注射药液20～30ml。进行腰丛神经穿刺不刻意寻求异感，如不出现异感也可以注射药液，而且并不影响治疗效果。
(5)如果对癌性疼痛或非癌性顽固性疼痛应用神经损毁药物治疗时，应在影像显示器引导下进行。若对病人进行双侧阻滞，病人宜取俯卧位，并于腹下垫一软垫，再按上述过程操作。
【注意事项】
(1)注药前和注药过程中应反复回吸都市邪修，防止药物误入血管。
(2)反复穿刺可能损伤腰丛神经。
(3)要严格遵守操作规程，严格无菌操作，预防感染。
五、腰椎椎间孔神经阻滞术
【适应证】
(1)坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰椎骨质增生、腰肌疼痛等的治疗。
(2)腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛等治疗骚鸡公。
【禁忌证】
同“腰大肌间沟神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：患者取患侧向上侧卧位或俯卧位，腹部垫一个薄枕。
(2)体表定位：确定穿刺间隙棘突中线，于患侧棘突间隙距中线2.5～4.5cm(上腰椎为2.5～3cm，下腰椎为3～4.5cm)处做一个标记。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用10cm长，7号腰麻穿刺针。
(5)局麻下垂直缓慢进针刺向横突。进针约3～4cm针尖触及横突（如未到达横突，可在附近试探）。然后退针少许做25°角向上（到上一个椎间孔）或向下（到下一个）并向内侧倾斜约20°角，沿着横突的上缘或下缘进针约1～1. 5cm，即达到椎间孔附近，此时如果针尖触及神经根，患者出现同侧臀部或下肢放射样异感。
(6)确定穿刺到位后，旋转针头(360°)回吸无脑脊液、无血后即可注入局麻药液5～8ml，如需阻滞多节脊神经根晶壁国度，可以按照上述方法在各椎间孔分别穿刺注药。
【注意事项】
(1)腰椎椎间孔阻滞在有条件的情况下应在影像显示器引导下进行操作。
(2)其他注意事项同腰椎旁神经阻滞。
六、腰椎旁神经阻滞术
【适应证】
同“椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术”。
【禁忌证】
同“腰大肌间沟神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：病人取患侧向上侧卧或俯卧位。
(2)体表定位：先确定穿刺部位的腰椎棘突，穿刺点选在患侧距棘突尖旁开1. 5～2cm处。
(3)做一局麻皮丘，用带有深度标记的10cm长、7～9号腰麻针垂直刺入，一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体上的标记至距皮肤1～1.5cm处。退针至皮下且将针稍向外斜，或将针平行向外移动0.5cm，重新刺透横突间韧带，进入椎间孔外侧的椎旁间隙，针尖沿椎板外侧缘进针超过椎板，此时穿刺针标记刚好触及皮肤。
(4)注气无阻力，回吸无血或脑脊液即可注药5～8ml。
(5)注射药液后侧卧40min，尽量将注射的药液沿脊神经根途径向椎间孔内扩散。由于腰神经粗大，很容易触及并诱发异感。该穿刺部位位于腰椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术之间。陈子湄本操作不需要影像显示监视器引导。
【注意事项】
(1)该穿刺部位位于腰椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术之间。本操作不需要影像显示监视器引导。
(2)其他注意事项同椎间孔阻滞术和腰神经丛阻滞术。
七、腰椎硬膜外前侧间隙神经阻滞术
【适应证】
用于注射胶原酶治疗腰椎间盘髓核脱出症。
【禁忌证】
同“腰大肌间沟神经阻滞术”。
【操作方法】
腰椎硬膜外前侧间隙阻滞术有3种入路，即关节突关节内侧缘入路；关节突关节间隙入路；椎板外切迹入路（椎板外切迹入路与腰椎旁阻滞入路雷同，故不在此描述）。
1．关节突关节内侧缘入路 X线片显示腰↓5～骶↓1两侧关节突距离> 16mm时，可以选择本法。患者取俯卧位，腹部垫枕。常规消毒后，局麻下确定关节突关节内侧缘的位置插入一短针，在X线下确定无误。用10cm长、7号腰麻针在调整后的穿刺点垂直进针廖羽翘。稍向外刺到关节突后退针少许，向内紧靠关节突关节内侧缘进针。遇到较大阻力时即为黄韧带，连接注射器作阻力消失法进针。一旦出现阻力消失，针尖即进入硬膜外前侧间隙的侧隐窝附近燃犀奇谈。回吸无血、无脑脊液，注射局麻药试验剂量3～5ml。观察15～20min未出现脊麻征，或侧卧位出现下侧肢体感觉减退，上侧感觉正常，即可认定穿刺成功，注射局麻药、甾体抗炎药或胶原酶。
2．关节突关节间隙入路患者体位同上，根据X线正位片测量腰椎关节突关节间隙宽度，确定进针点。常规消毒后，用lOcm长、7号腰麻针垂直刺达关节突，标记穿刺深度。稍退针对准上、下关节突之间向内倾斜5°～10°进针稍有韧感，即刺进关节间隙，继续进针遇到较大阻力时为黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失即突破黄韧带进入硬膜外前侧间隙，进针深度为5.0～6.8cm(平均5.5±0. 9cm)。回吸无血、无脑脊液，注入试验剂量局麻药4～5ml，20min未出现脊麻征，侧卧时下侧下肢感觉较上侧下肢明显减退，即可缓慢注射局麻药、甾体抗炎药或胶原酶。注射胶原酶后患侧向下侧卧8～10h，以利于胶原酶与突出之髓核结合溶解。
【注意事项】
(1)本操作技术要求较高，穿刺不熟练极易损伤神经根及周围组织。
(2)注射胶原酶之前必须注射局麻药3～5ml进行试验，并于20min之内反复检查病人是否出现脊麻征，避免注射的胶原酶误入蛛网膜下隙而致患者出现化学性截瘫。
(3)特别注意的是，本法反复穿刺可能误伤硬脊膜，注射胶原酶后也会出现延迟性化学性截瘫，无经验者慎行。
八、骶骨后孔神经阻滞术
【适应证】
适用于治疗髂后上棘至尾骨尖端的臀中皮神经疼痛。
【禁忌证】
(1)注射部位皮肤软组织有感染性疾病。
(2)有严重出血倾向者。
【操作方法】
(1)体位：病人取俯卧位。
(2)体表定位：在双侧髂后上棘作一连线拳皇本纪，在连线上1.5cm与正中线旁开1.5～2cm相交作一标记。为骶↓1后支神经阻滞穿刺点。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用3～4cm短针，连接5ml带有3ml空气的玻璃注射器，经皮穿刺出现落空感或异感，表明穿刺针刺进骶骨后孔。一般进针约2～3cm出现阻力消失后阿炳的资料，回吸无血，无脑脊液，注射局麻药5～8ml。
【注意事项】
(1)注药前充分回吸，避免将局麻药注入血管内。
(2)为防止出现局麻药中毒症状，穿刺点须因疼痛范围而定。
(3)应合理使用局麻药液的剂量和容量。
(4)术毕应留观察室以策安全。
九、骶↓5和尾神经阻滞术
【适应证】
常用于尾骨痛的诊断和治疗。
【禁忌证】
“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：病人取俯卧位，下腹垫一个薄枕，双下肢略外展。同骶裂孔阻滞。
(2)体表定位：确定骶角下缘。
(3)用3cm长、7号短针垂直向中间刺入。当进针抵达尾骨时，注射1%利多卡因2ml浸润，然后将针再向头侧、稍中线处进针夏一波，深达骶骨角外前侧，再注射上述局麻药液2ml。第1次注射的局麻药可以阻滞尾神经，第2次注射局麻药阻滞骶↓5神经。
【注意事项】
进针用力过大、过深刺透骶尾韧带进入腹腔。
十、臀上皮神经阻滞术
【适应证】
上位腰间盘脱出引起的臀上皮神经痛。注射神经损毁药物可以达到更长镇痛效果。
【禁忌证】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：患者取俯卧位。
(2)体表定位：先在臀上部找到明显的压痛点，以此点为穿刺点，多位于髂骨嵴中点下方2或3横指处。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用7号短针（肥胖者用长针），垂直刺入皮肤，缓慢边进针，边注意胀感出现，有时可深至髂骨翼板。确认回吸无血，即可注药。或在诱发疼痛扳击点处作为穿刺点，或由骶脊肌外侧缘与髂嵴交角处为一点，于臀中部距后正中线第3骶椎棘突外开13cm为一点，两点的连线及其延长线至腹股沟外，为臀上皮神经终支的投影点。用7号腰麻针垂直刺入皮肤，针尖朝上逐渐向髂骨嵴下缘斜刺，由浅入深，由皮下向筋膜下肌肉浅层作扇形浸润。
(5)一般用药剂量为10～20ml。
【注意事项】
(1)注射无水乙醇前，应等待注射局麻药后3～5min后进行。
(2)注射阿霉素前注射少量曲安奈德可以避免局部疼痛加重。
(3)应注意避免操作血管可能引起皮下出血或紫斑。
(4)严格无菌操作，预防感染发生。
十一、髂腹股沟和髂腹下神经阻滞术
【适应证】
适用于髂腹股沟神经痛治疗与该范围手术切口麻醉。如果施行精索手术，应再在内环口精索周围浸润2～3ml局麻药。
【禁忌证】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：髂腹股沟神经阻滞和髂腹下神经阻滞可以同时进行。患者仰卧位。
(2)确定髂前上棘与脐的连线上，自髂前上棘内上方大约2. 5cm处作为进针点。
(3)用3cm长、7号针穿刺。当针尖穿过腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜时有突破感，在腹内斜肌和腹横肌之间，注射2%利多卡因+0.5%布比卡因合剂8～10ml边退针、边注药、边回吸，成扇形反复数次注射，即可完成上述神经阻滞。
【注意事项】
注药前要反复回吸，以防误将局麻药注入血管内。
十二、阴部神经阻滞术
【适应证】
(1)用于阴道侧切或产钳分娩之麻醉。
(2)阴部神经痛。
(3)用于会阴痛的诊断和缓解症状，治疗外阴损伤继发性疼痛。
(4)肛门及会阴区顽固性奇痒症。
【禁忌证】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
1．经阴道神经阻滞
(1)体位：患者取截石位。
(2)常规皮肤消毒。
(3)术者左手示指和中指轻轻插入阴道角及坐骨棘。右手持10cm长、7号局麻针，沿左手中、示指间，将针尖刺达近坐骨棘阴道壁，再进针刺入坐骨棘后侧的骶棘韧带。当针穿破韧带时，有一个明显的阻力消失感。注射局麻药10ml，将针慢慢从阴道退出时再注射局麻药5～10ml。
2．经皮阴神经阻滞
(1)体位：患者取截石位。
(2)常规皮肤消毒。
(3)确认一侧坐骨结节和肛门间做局麻皮丘。插入直肠或阴道内的示指触及坐骨棘作为引导，用10cm长、7号局麻针，经会阴软组织将针刺达坐内棘下方，注射局麻药5ml，阻滞股后侧皮神经的会阴支。将针触及坐骨在退针途经坐骨棘时再注射局麻药5～10ml。
【注意事项】
(1)操作中应注意防止进针过深刺入直肠引起感染。
(2)注药前应反复回吸，以防局麻药误注入血管内。
(3)在从骨粗隆与坐骨棘之间的坐骨直肠窝注入局麻药5～10ml，只能阻滞阴部神经的外周。
十三、直肠和肛门神经丛阻滞术
【适应证】
(1)用于痔核、直肠和肛门神经阻滞术。
(2)治疗肛门瘙痒症、肛门直肠官能症和肛裂。
【禁忌症】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：患者取截石位或膝胸卧位。
(2)体表定位：在肛门黏膜与皮肤交界处。
(3)常规皮肤消毒。
(4)用长3cm、7号针在12、3、6、9点钟处分别注射局麻皮丘，经皮丘至黏膜各注入局麻药5ml，再将所注射的局麻药皮丘连成皮下环状。完全浸润直肠黏膜周围的软组织和直肠括约肌。操作时术者示指应该在直肠内感觉到针尖的位置和深度，避免刺破黏膜。充分表面麻醉后可以产生直肠括约肌的松弛。
【注意事项】
(1)切忌进针过深，以免刺透直肠或引起肛门感染。
(2)注药前需反复回吸，以免局麻药误入血管内。
十四、生殖股神经阻滞术
【适应证】
(1)用于腹股沟区域神经痛治疗。
(2)用于局麻下行腹股沟疝手术时的辅助麻醉。
(3)作为生殖股神经痛的鉴别诊断。
【禁忌证】
同“骶骨后孔神经阻滞术”。
【操作方法】
(1)体位：患者取仰卧位，先确定腹股沟韧带的中、内1／3。
(2)用3～5ml局麻药浸润皮下组织，可以完成股支，即髂腹股沟神经末端纤维阻滞。
(3)确定耻骨棘外侧，腹股沟韧带下软组织，用长3cm、7号短针，注射局麻药2～3ml浸润皮下组织，即可阻滞生殖支艾婉冲，即精索外神经分支。
【注意事项】
注药前需反复回吸，以防局麻药液误入血管。