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阴道微生态的形态学诊断-中国实用妇科与产科杂志

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年8期800-804页作者：郭雪冬，樊尚荣
作者单位：北京大学深圳医院妇产科，广东 深圳 518036
通讯作者：樊尚荣，电子信箱：fanshangrong@163.com
阴道微生态是由阴道内微生物、正常阴道解剖、周期性内分泌变化及阴道局部免疫系统之间构成的相互制约和相互协调的动态平衡状态。微生物间和微生物-宿主间相互作用及平衡对维持阴道健康微环境十分重要，若各种内源性及外源性原因打破这种平衡，可引起宿主各种类型疾病，包括下生殖道感染性疾病和产科不良结局等。本文介绍阴道微生态的形态学诊断方法和标准。
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阴道微生态形态描述及正常形态
阴道微生态形态描述包括菌群的优势菌、密集度、多样性、机体的炎性反应和病原菌。这5个指标能相对准确地反映出阴道微生态的整体特征，也在一定程度上反映微生态演变和疾病的关系。
优势菌指菌群中密集度最大的细菌种类，很大程度上影响着整个菌群的功能及其对宿主的生理及病理意义。影响因素包括微环境的改变和抗菌药物的使用。
菌群密集度指阴道分泌物标本中细菌分布、排列的密集程度和不同细菌种群间的大致比例，是一个量的概念，能够反映出标本某区域中菌群总生物量的大小。影响因素包括细菌的生长繁殖和机体对体内菌群的清除。通过显微镜观察阴道分泌物涂片染色标本中的细菌分布和排列直接判断分级。雄途全文阅读分Ⅳ级，即：Ⅰ级：每视野平均细菌数1～9个；Ⅱ级：每视野平均细菌数10～99个；Ⅲ级：每视野平均细菌数100个以上；Ⅳ级：细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞。
菌群多样性指菌群中所有细菌种类的多少，主要反映菌群所处微环境选择压力的大小。影响因素包括出生开始菌群自身从简单到复杂、由低级向高级的逐渐演变及环境对菌群所处微环境的影响。分为Ⅳ级，即：Ⅰ级：能辨别1～3种细菌；Ⅱ级：能辨别4～6种细菌；Ⅲ级：能辨别7～10种细菌；Ⅳ级：能辨别11种以上细菌。
机体炎性反应指局部有无炎性反应。观察有无白细胞、脓细胞和吞噬现象等。
正常阴道微生态的形态特征包括：优势菌为乳杆菌形态细菌，菌群密集度Ⅱ～Ⅲ级，多样性Ⅰ～Ⅱ级周继先，无机体炎性反应。其中任何一项异常即属于异常阴道微生态。见图1。

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细菌性阴道病
细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物数量明显增加为特征的临床综合征。与BV相关的微生物包括阴道加德纳菌、拟杆菌、人型支原体、动弯杆菌、阴道阿托波菌、梭菌和纤毛菌等。约半数BV患者无临床症状，有症状者可表现为阴道分泌物增多伴腥臭味。常根据Amsel标准和Nugent评分系统诊断BV。见表1。前者快速便捷，后者可重复性和客观性较好。其他辅助诊断的检查包括宫颈脱落细胞涂片检查和BV Blue等。

Amsel标准指以下4项中至少3项阳性即可诊断BV，其中（4）必备：（1）阴道分泌物匀质稀薄。（2）阴道pH＞4.5。（3）氨臭味试验阳性。（4）线索细胞阳性（超过上皮细胞20%）。线索细胞在湿片镜检表现为大量球杆菌黏附于阴道上皮细胞，使细胞边缘模糊粗糙，呈颗粒状或云雾状。
显微镜诊断（Nugent评分）：油镜下半定量评估革兰染色涂片中乳杆菌形态细菌、阴道加德纳菌形态细菌、拟杆菌形态细菌和动弯杆菌形态细菌，并进行评分，总分值是以上三组细菌形态分值之和。评分1～3分代表正常菌群，评分4～6分代表中间菌群，评分7～10分代表BV。这种评分能够区分异常阴道菌群之间更微小的差异。见图2～3。


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需氧性阴道炎
需氧性阴道炎（aerobic vaginosis，AV）是正常阴道菌群由需氧菌替代所致的阴道感染性疾病。与AV相关的微生物包括B族链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、假单胞菌属、变形杆菌属、肠球菌和克雷白杆菌等。临床表现为黄色稀薄脓性阴道分泌物增多伴性交痛等。
常根据Donders或Tempera提出的诊断标准诊断AV。Tempera等提出除显微镜诊断标准外，需要考虑以下共存症状：（1）异常阴道黄色分泌物。（2）分泌物有异味（KOH试验阴性）。（3）阴道pH升高（多数＞5）。
显微镜诊断：湿片镜检评估乳杆菌形态细菌分级，白细胞数目，含中毒性颗粒的白细胞占白细胞总数的比例，背景菌落和旁基底细胞占上皮细胞总数的比例。AV评分是以上5项参数分值之和。评分1～2分代表无AV体征，评分3～4分代表轻度AV，评分5～6分代表中度AV，评分7～10分代表重度AV。见图4和表2。


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溶细胞性阴道病
溶细胞性阴道病（cytolyticvaginosis，CV）是以乳杆菌过度生长伴阴道上皮细胞溶解为特征的病理状态。与CV相关的微生物是乳杆菌。
诊断需要结合症状、体征和辅助检查：（1）症状和体征：外阴瘙痒、同时伴烧灼感、性交疼痛和外阴排尿困难。性生活时外阴瘙痒和烧灼感加重。阴道分泌物无味，呈白色或苍白色，量过多时呈豆渣样。（2）阴道pH＜4.5。（3）显微镜诊断标准。（4）培养：阴道分泌物培养结果可以证明是正常菌群或过度生长的乳杆菌，并排除假丝酵母菌感染。
显微镜诊断：油镜下可见 ：（1）细胞溶解的证据：大量阴道上皮细胞溶解后残存的细胞碎片和裸核。（2）长短不一的大量乳杆菌形态细菌，它们的长度大都超过正常阴道分泌物标本中乳杆菌长度的6倍。（3）大量的革兰阳性乳杆菌形态细菌覆盖破碎的上皮细胞，和线索细胞相似，被称为“假线索细胞”。（4）其他细菌形态消失。（5）无或轻微机体炎性反应（即未见白细胞、脓细胞或吞噬现象等）。（6）无滴虫、加德纳菌形态细菌或假丝酵母菌的菌丝及孢子。见图5。

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外阴阴道假丝酵母菌病
外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。5%～8%的女性1年内发作4次以上，称复发性VVC。假丝酵母菌是条件致病菌，常见的致病菌种包括白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌，少见菌种包括热带假丝酵母菌、酿酒假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、无名假丝酵母菌、平常假丝酵母菌等。VVC患者临床表现典型，易于诊断，但轻或中度表现不典型患者易与其他疾病混淆，需要进一步显微镜检查确诊。若镜检阴性、难治性VVC或RVVC，需要培养法确诊，同时进行药敏试验，为临床治疗提供指导依据。
显微镜诊断：假丝酵母菌在人体处于定值状态时表现为孢子相，一定条件下可转换为菌丝相，导致侵袭性感染。湿片镜检发现假菌丝对诊断具有重要价值，若镜检仅见孢子，应考虑假丝酵母菌定值的可能性，不能作为诊断依据。（1）氢氧化钾悬滴法：用无菌棉拭子取阴道分泌物少许，放在盛有1～2滴生理盐水的玻片上，滴10%氢氧化钾悬液，镜检假菌丝阳性率60%。观察到出芽的酵母型细胞与假菌丝才能确定是假丝酵母菌感染。（2）革兰染色涂片法：镜检发现革兰阳性卵圆形孢子和假菌丝者可初步诊断为假丝酵母菌感染。（图6～7）。


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脱屑性炎性阴道炎
脱屑性炎性阴道炎（desquamativeinflammatory vaginitis，DIV）是以大量脓性分泌物、阴道渗出性炎症、上皮细胞脱落和性交疼痛等为特点的一种罕见的慢性临床综合征。Donders等提出DIV是AV极端的一种形式，相关微生物与AV相似，主要是B族链球菌和大肠埃希菌。迄今为止，DIV没有统一诊断标准，需根据患者的病史、症状、体征和辅助检查诊断：（1）有异常分泌物或性交困难史。（2）阴道pH值大于4.5。（3）氨臭味试验阴性和阴道滴虫培养阴性。（4）显微镜诊断。（5）卵巢功能正常。（6）阴道用抗生素治疗迅速见效。（7）排除其他疾病。
显微镜诊断：油镜下可见 ：（1）白细胞与阴道上皮细胞数量之比大于1。（2）旁基底细胞超过上皮细胞总数的10%。（3）乳杆菌形态细菌减少或消失，革兰阳性球菌增加（主要是链球菌）。（4）无假丝酵母菌的菌丝或孢子。（5）无线索细胞。见图8。